¿Quién decide qué se estudiará?

Es evidente que esta situación es insatisfactoria. ¿Cómo se llegó a esto?

Una razón es que los temas que estudian los investigadores están distorsionados por factores externos. [22] La industria farmacéutica, por ejemplo, lleva a cabo investigaciones por su necesidad básica: cumplir con la responsabilidad primordial para con los accionistas de obtener ganancias. La responsabilidad para con los pacientes y los médicos viene en segundo lugar.

Las decisiones de negocios obedecen a los grandes mercados, como las mujeres que se preguntan si deben usar terapia hormonal sustitutiva, las personas que se sienten deprimidas, ansiosas o infelices, o las que padecen dolor. Sin embargo, en las últimas décadas, este enfoque con orientación comercial rara vez ha llevado a descubrir tratamientos nuevos e importantes, ni siquiera para trastornos que afectan a un mercado masivo.

Más bien, dentro de los mismos grupos de medicamentos, la industria ha desarrollado innumerables compuestos muy similares, denominados «medicamentos de imitación» (en inglés, «me-too drugs»). Esto recuerda aquellos tiempos en que el único pan a la venta en los supermercados era el pan blanco rebanado, en una infinidad de variaciones. No sorprende, pues, que la industria farmacéutica gaste más en mercadotecnia que en investigación. ¿Cómo convence la industria a los médicos para que prescriban estos productos nuevos en lugar de las opciones más económicas ya existentes?

Una estrategia común es encargar numerosos proyectos de investigación pequeños, que indican que los medicamentos nuevos son mejores que no administrar nada en absoluto, al tiempo que no se realiza investigación alguna para determinar si los medicamentos nuevos son mejores que los ya existentes. Por desgracia, a la industria no le resulta difícil encontrar médicos dispuestos a embarcar a sus pacientes en esta empresa infructuosa. Y los mismos médicos con frecuencia terminan prescribiendo los productos estudiados de esta manera. [23] Además, las autoridades que conceden las licencias de comercialización de medicamentos suelen empeorar el problema, al insistir en que los medicamentos nuevos deben compararse con placebos, en lugar de compararse con tratamientos eficaces ya existentes.

Otra estrategia es la «escritura fantasma», o escritura por encargo. Consiste en que un escritor profesional escribe un texto que oficialmente se le reconoce a otra persona. El lector probablemente conozca «autobiografías de famosos» que claramente se han escrito por encargo. Sin embargo, también en publicaciones académicas podemos encontrar material escrito por escritores fantasmas, lo que conlleva el riesgo de consecuencias inquietantes.

En algunos casos, la industria farmacéutica contrata a empresas de comunicación para que preparen artículos que, como cabe esperar, destaquen los aspectos positivos del producto en cuestión. Cuando el artículo está listo, se contrata a un académico, por un «honorario», para que figure como su autor. Luego se presenta el artículo para su publicación. Los comentarios son especialmente usados para este fin.

La industria también recurre a los suplementos de revistas científicas, es decir, aquellas publicaciones vinculadas por separado que, si bien llevan el nombre de la revista científica principal, generalmente están patrocinadas por la industria y su revisión científica externa tiende a no ser tan rigurosa como la de la revista principal. [24]

Los mensajes de comercialización creados y promocionados de maneras similares a las descritas han llevado a que se exageren los beneficios de los productos y que sus daños se minimicen.

Las compañías farmacéuticas también publican anuncios publicitarios en revistas médicas para promocionar sus productos. Normalmente, estos anuncios incluyen referencias a fuentes de evidencia científica para respaldar lo que se reivindica. A primera vista, pueden ser convincentes, pero se observa un panorama diferente cuando la evidencia científica se examinan de manera independiente.

Aun cuando los datos provengan de ensayos aleatorizados —que los lectores de los anuncios fácilmente podrían considerar una evaluación fiable—, no todo es lo que parece. Cuando los investigadores analizaron los anuncios publicitarios en revistas médicas destacadas para averiguar si la evidencia científica de ensayos aleatorizados cuadraban, encontraron que solo el 17 % de los ensayos mencionados eran de buena calidad, respaldaban lo que se afirmaba sobre el medicamento en cuestión y no estaban patrocinados por la misma compañía farmacéutica. Además, se sabe que, cuando las investigaciones están patrocinadas de esta forma, es más probable que se obtenga un resultado favorable para el producto fabricado por la compañía patrocinadora. [25, 26]

Comentarios en revistas médicas prestigiosas, como The Lancet [27] han llamado la atención sobre los incentivos perversos que impulsan hoy en día a algunos de los participantes en la investigación clínica, y sobre las relaciones de naturaleza cada vez más dudosa entre las universidades y la industria. Un antiguo editorialista del New England Journal of Medicine se preguntaba sin ambages: «¿Está a la venta la medicina académica?» [28]

Las prioridades comerciales no son las únicas influencias perversas en los modelos de investigación biomédica que no prestan atención a los intereses de los pacientes. Muchas personas dentro de las universidades y las organizaciones que financian la investigación creen que las mejoras en la salud muy probablemente surgirán de los intentos por desentrañar los mecanismos básicos de la enfermedad. Así pues, realizan investigaciones en laboratorios y con animales.

Aunque no se cuestiona la necesidad de realizar este tipo de investigaciones básicas, la evidencia científica es escasa para justificar su necesidad considerablemente mayor de fondos que las investigaciones que incluyen a pacientes. [29, 30] Sin embargo, la consecuencia ha sido un alud de investigaciones de laboratorio que no se han evaluado adecuadamente para determinar qué relevancia tienen para los pacientes.

Una razón para esta distorsión es la promoción exagerada en torno a los anhelados adelantos clínicos que podría ofrecer la investigación básica, especialmente la  genética.

No obstante, tal como Sir David Weatherall, un destacado médico e investigador en genética, observó en 2011: «Muchas de las principales enfermedades mortíferas reflejan la acción de un gran número de genes con efectos pequeños en combinación con una importante contribución del entorno físico y social. Este trabajo produce información valiosa acerca de algunos procesos patológicos, pero también hace hincapié en la individualidad y la variabilidad de los mecanismos subyacentes de las enfermedades. Claramente, la era de la medicina personalizada basada en nuestros caracteres genéticos aún no se vislumbra en un futuro cercano». [31]

En la actualidad, más de cincuenta años después del descubrimiento de la estructura del ADN, la cacofonía de las afirmaciones sobre los beneficios tempranos de la «revolución genética» en materia de atención sanitaria parece estar disminuyendo. La realidad comienza a tomar forma.

Un científico, hablando acerca de la posibilidad de que la genética permita el desarrollo de nuevos medicamentos, comentó: «Hemos entrado en la era del realismo… tenemos que analizar los aspectos genéticos en asociación con otros factores, como el entorno y el uso clínico de los medicamentos. Solo porque un medicamento no da resultados en un paciente no quiere decir que la variación genética en la respuesta sea la causa». [32]

Y un editorial de la revista científica Nature, en un número que celebraba el 10.o aniversario de la secuenciación del genoma humano, observaba: «… se ha registrado cierto progreso, en forma de fármacos que actúan contra defectos genéticos concretos identificados en algunos tipos de cáncer, por ejemplo, y en algunos trastornos hereditarios raros. Pero la complejidad de la biología posgenoma ha hecho añicos las esperanzas iniciales de multiplicar sideralmente la cantidad de tratamientos disponibles». [33]

Simplemente no hay forma de obviar de manera responsable la necesidad de realizar investigaciones bien diseñadas en pacientes para probar las teorías terapéuticas derivadas de la investigación básica. Con demasiada frecuencia, empero, tales teorías nunca se siguen para determinar si tienen alguna relevancia para los pacientes.

Más de dos decenios después de que los investigadores encontraran el defecto genético que produce la fibrosis quística, las personas que la padecen aún hacen una pregunta fundamental: ¿Cuándo se beneficiará su salud del descubrimiento?

Aún cuando la investigación pueda parecer relevante para los pacientes, los investigadores a menudo parecen ajenos a las inquietudes de estos cuando diseñan sus estudios. En un ejercicio revelador, se les pidió a varios médicos especializados en cáncer de pulmón que se pusieran en el lugar de los pacientes y respondieran si aceptarían participar en cada uno de seis ensayos sobre cáncer de pulmón para los cuales, como pacientes, podrían reunir los requisitos. Entre el 36 % y el 89 % de ellos dijeron que no participarían. [34]

Asimismo, en los ensayos clínicos sobre psoriasis, una enfermedad cutánea crónica y discapacitante que afecta a alrededor de 125 millones de personas en todo el mundo, los intereses de los pacientes no se han representando adecuadamente. [35, 36] Por ejemplo, la Psoriasis Association, del Reino Unido, encontró que los investigadores seguían usando un sistema de puntuación sumamente desacreditado para evaluar los efectos de diversos tratamientos. Entre sus deficiencias, el sistema de puntuación se concentra en aspectos como la superficie total de piel afectada y el grosor de las lesiones, mientras que a los pacientes, como es de esperarse, les preocupan más las lesiones en el rostro, las palmas de las manos, las plantas de los pies y los genitales. [37]

  • Ichalmers

    Italicize The Lancet, the New England Journal of Medicine, and Nature.

    This is one of the longest chunks of text in the book, but I can’t see any way round that.

    • Anonymous

      Done