Cuando los profesionales discrepan

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Introducción

Para muchas enfermedades y afecciones, existe una incertidumbre importante en torno al grado en que los tratamientos funcionan o a qué tratamiento es mejor para qué paciente. Eso no detiene a algunos médicos que tienen opiniones muy firmes sobre los tratamientos, aunque esas opiniones puedan diferir de un médico a otro. Como consecuencia, se puede llegar a una variación considerable en los tratamientos prescritos para una afección determinada.

En los años noventa, mientras estaba de vacaciones en Estados Unidos, Iain Chalmers, uno de los autores, se fracturó un tobillo y fue atendido por un cirujano ortopedista. El cirujano le colocó una férula provisional y dijo que el paso siguiente, una vez que la hinchazón hubiera cedido, sería colocar una escayola o aparato de yeso en la pierna durante seis semanas. Al volver a casa un par de días después, Iain acudió a la clínica local para la atención de fracturas, donde un ortopedista británico, sin vacilación, desechó la recomendación anterior. Comentó que enyesar la pierna sería completamente inapropiado. Habida cuenta de esta obvia incertidumbre profesional, Iain preguntó si podría participar en un ensayo comparativo para determinar cuál tratamiento era mejor. El cirujano británico respondió que los ensayos comparativos eran para las personas que no están seguras de tener la razón, y que él sí estaba seguro de estar en lo cierto.

¿Qué debe hacer un médico?

¿Qué debe hacer un médico? (presiona para agrandar)

¿Cómo puede haber semejante diferencia en las opiniones profesionales, y qué puede hacer un paciente al respecto? Cada uno de los médicos estaba seguro, por separado, acerca del procedimiento correcto. Sin embargo, la amplia divergencia en sus criterios puso de manifiesto la incertidumbre prevaleciente dentro de la profesión en su conjunto acerca de la mejor manera de tratar una fractura común. ¿Había evidencia científica convincente sobre cuál de los tratamientos era mejor? En ese caso, ¿los conocía alguno de los cirujanos, o ambos los desconocían? ¿O en realidad nadie sabía qué tratamiento era mejor? (véase la figura).

Quizá los dos cirujanos discrepaban en cuanto al valor que cada uno le daba a determinados resultados del tratamiento: el cirujano estadounidense pudo haberse preocupado más por aliviar el dolor, y de allí la recomendación del yeso, mientras que su colega británico pudo haber estado más preocupado por la posible atrofia muscular que ocurre cuando se inmoviliza así una extremidad. En ese caso ¿por qué ninguno de ellos le preguntó a Iain qué resultado le importaba más a él, que era el paciente? Dos decenios más tarde, aún persiste la incertidumbre sobre cómo tratar este problema muy frecuente.[12]

En este caso surgen varios temas distintos. Primero, ¿había evidencia científica fiable sobre comparaciones entre los dos enfoques terapéuticos tan distintos que le estaban recomendando? Si los había, ¿demostraba la evidencia científica sus efectos relativos en cuanto a los distintos resultados (menos dolor o menos atrofia muscular, por ejemplo) que podrían importarles a Iain o a otros pacientes, quienes tal vez tendrían diferentes preferencias al respecto? ¿Y qué tal si no había evidencia científica que ofreciera la información necesaria?

Algunos médicos son claros en cuanto a lo que deben hacer cuando no existe evidencia científica fiable sobre los efectos de tratamientos alternativos y están preparados para hablar sobre esta incertidumbre con los pacientes. Por ejemplo, un médico especializado en la atención de personas con accidente cerebrovascular comentó que, aunque la evidencia científica de las investigaciones mostró que a sus pacientes les iría mejor si eran atendidos en una unidad para accidente cerebrovascular, aún no había certeza de si debían recibir medicamentos para desintegrar los coágulos .

Al analizar las opciones de tratamiento con sus pacientes, explicaba que estos medicamentos pueden ser más beneficiosos que perjudiciales, pero es posible que realmente sean más perjudiciales que beneficiosos. Por ejemplo, debido a la forma en que producen su efecto, los medicamentos pueden reducir los efectos de una clase de accidente cerebrovascular, pero pueden también causar hemorragias cerebrales graves. Luego continuó para explicar por qué, en esas circunstancias, creyó que solo podría recomendar este tratamiento en el contexto de una comparación rigurosa, que ayudaría a reducir la incertidumbre.[13] Estas incertidumbres sobre los medicamentos para desintegrar los coágulos persisten.[14]

  • Ichalmers

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    • Douglas Badenoch

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