Proporcionar tratamiento como parte de una prueba imparcial
Entonces, ¿qué debería suceder cuando existe una incertidumbre importante sobre los efectos de los tratamientos nuevos o antiguos que no se evaluaron de forma adecuada? Una respuesta obvia es seguir el ejemplo del médico que atiende a pacientes con accidente cerebrovascular, como se describió anteriormente: abordar la incertidumbre ofreciendo tratamientos mal evaluados solo dentro del contexto de una investigación que se haya diseñado para averiguar más sobre los efectos deseados e indeseados.
Un estudioso de la ética médica lo expresó así: ‘Si no estamos seguros de los beneficios intrínsecos relativos de un tratamiento determinado, no podemos estar seguros de esos beneficios en ningún uso específico de ellos, como sería al tratar a un paciente en particular. Así pues, parece irracional y contrario a la ética insistir en uno u otro sentido antes de que se concluya un ensayo apropiado. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta sobre cuál es el mejor tratamiento para el paciente será: “El ensayo”. El ensayo es el tratamiento. ¿Es un experimento? Sí. Pero lo único que eso implica es hacer una elección en condiciones de incertidumbre, sumado a la recopilación de datos. ¿Importa que la elección sea “aleatoria”? Lógicamente, no. Después de todo, ¿qué otro mecanismo mejor existe para hacer una elección en condiciones de incertidumbre?’ [22]
La administración de tratamientos como parte de pruebas imparciales puede ayudar a lograr un cambio profundo en los resultados para los pacientes. La historia de la leucemia infantil es un ejemplo muy elocuente de esto.
Hasta los años sesenta, casi todos los niños con leucemia morían poco después de habérsele diagnosticado. Actualmente, alrededor de 85 niños de cada 100 sobreviven. Esto se logró porque la mayoría de los niños con leucemia han participado en ensayos aleatorizados que compararon el tratamiento convencional actual con una nueva variante de este tratamiento. [23] Por lo tanto, para la mayoría de los niños con cáncer, la elección de la mejor opción de tratamiento se hace mediante la participación en ensayos de ese tipo.
Si no se dispone de ensayos así, al menos los resultados del uso de tratamientos nuevos y no probados deben registrarse de una forma estandarizada, por ejemplo, a través de una lista preestablecida de datos a recoger que incluya las pruebas de laboratorio y otras pruebas que se emplearán para diagnosticar una afección y las pruebas que se realizarán para evaluar el efecto del tratamiento.
El plan de investigación también podría registrarse en una base de datos, como se debe hacer con los ensayos clínicos. De esta manera, los resultados pueden sumarse al cúmulo de conocimientos para beneficio de los pacientes que reciben el tratamiento no probado y de todos los pacientes en general. Enormes sumas de dinero ya se han invertido en los sistemas informáticos de salud, que fácilmente se podrían utilizar para registrar esta información en beneficio de los pacientes y de la población. [24]
Si queremos que se aborden de manera más eficaz y eficiente las incertidumbres acerca de los efectos de los tratamientos, tiene que haber cambios. Más adelante en el libro, analizaremos algunos de estos cambios, en especial la mayor participación de los pacientes. Sin embargo, hay un tema en particular que ya se mencionó, pero que deseamos recalcar aquí.
Cuando la información acerca de los efectos de un tratamiento es insuficiente, pueden ampliarse los conocimientos si se insiste en que los médicos solo ofrezcan el tratamiento dentro del contexto de una evaluación formal, hasta que se sepa más acerca de su utilidad y sus posibles desventajas. No obstante, algunas actitudes predominantes, incluidos los sistemas de reglamentación de la investigación, en realidad desalientan este enfoque de limitación del riesgo.
Este problema desconcertó a un pediatra británico hace más de 30 años, cuando observó con agudeza que necesitaba autorización si quería administrar determinado tratamiento a la mitad de sus pacientes (esto es, para investigar sus efectos dándoles el tratamiento nuevo a la mitad de los pacientes y el tratamiento común a la otra mitad, en una comparación controlada), pero que no era necesaria esa autorización si quería darles el mismo tratamiento a todos como una prescripción convencional. [25]
Esta ilógica «doble moral» todavía aparece reiteradamente y desanima a los médicos que desean reducir las incertidumbres acerca de los efectos de sus tratamientos. El efecto general es que los profesionales de la salud se pueden sentir disuadidos de generar conocimientos a partir de sus experiencias al tratar a sus pacientes. Como en una oportunidad destacó el sociólogo estadounidense Charles Bosk: «cualquier cosa se acepta, siempre que prometamos que no aprenderemos de la experiencia».
Para poder explicar la incertidumbre se requiere aptitudes y cierta humildad por parte de los médicos. Muchos de ellos se sienten incómodos al tratar de explicarles a los posibles participantes de un ensayo clínico que nadie sabe qué tratamiento es el mejor. Pero la actitud de la población ha cambiado: los médicos arrogantes que «se creen Dios» cada vez tienen menos margen para actuar.
Debemos concentrarnos en formar médicos que no se avergüencen de admitir que son humanos y que necesitan la ayuda y la participación de los pacientes en la investigación, con el objetivo de brindar más certeza acerca de la elección de los tratamientos. El mayor obstáculo para muchos profesionales de la salud y pacientes es la falta de familiaridad con las características de los estudios de prueba objetiva de los tratamientos, una cuestión que abordamos a continuación.