Lecciones del cribado para el neuroblastoma

La experiencia sobre el cribado para el neuroblastoma, un cáncer poco frecuente que afecta sobre todo a niños pequeños, es muy ilustrativa en diversos aspectos.

Este tumor afecta a las células nerviosas de varias partes del cuerpo. Las tasas de supervivencia de los niños con esta enfermedad dependen de factores como qué parte del cuerpo está afectada, qué tan diseminado estaba el tumor cuando se lo diagnosticó y la edad del niño. La tasa de supervivencia global a cinco años de los niños que tienen entre uno y cuatro años en el momento del diagnóstico es alrededor del 55 %.[3]

Una característica curiosa del neuroblastoma es que es uno de los pocos tipos de cáncer que a veces desaparece completamente sin tratamiento, fenómeno llamado regresión espontánea.[4]

El neuroblastoma era un objetivo atractivo para el cribado por cuatro razones: 1) se sabe que los niños a quienes se les diagnostica el cáncer antes del año de edad tienen mejores perspectivas que aquellos a quienes se les diagnostica a mayor edad; 2) los niños con enfermedad avanzada tienen un pronóstico mucho más sombrío que aquellos en fase temprana; 3) hay una prueba de detección sencilla y económica que consiste en analizar sustancias presentes en la orina recolectada de pañales mojados; y 4) la prueba detecta a nueve de cada diez niños con neuroblastoma.[5]

El cribado masivo para el neuroblastoma de lactantes a los seis meses de edad se introdujo por primera vez en Japón en 1985 sin contar con evidencia científica imparcial (no sesgada) derivada de ensayos clínicos. Durante los primeros tres años de cribado en todo el país, se diagnosticaron más de 337 lactantes, 97 % de los cuales estaban vivos en 1990 después del tratamiento. Pero 20 años después no había indicios de que el cribado para el neuroblastoma hubiera reducido el número de niños muertos por este cáncer. ¿Cómo pudo suceder esto?

Cuando se evaluó la evidencia científica que respaldaba la introducción y la promoción del cribado en Japón resultó que existían graves defectos, pero con una explicación plausible. La impresionante tasa de supervivencia del 97 % ilustra el efecto de lo que se conoce técnicamente como «sesgo de duración de la enfermedad». Esto significa que el cribado funciona mejor al captar afecciones de desarrollo lento (en este caso, tumores de crecimiento lento). Por el contrario, los tumores de crecimiento rápido tienen menos probabilidades de que el cribado los detecte, pero conducirán a signos clínicos en el lactante (por ejemplo, hinchazón en el abdomen) que rápidamente llamarán la atención del médico. Los tumores de crecimiento rápido son potencialmente mucho más graves que los que tienen un crecimiento lento. Los neuroblastomas de crecimiento lento generalmente tienen un desenlace bueno, incluida la regresión espontánea (véase arriba).[6]

La detección temprana no siembre es beneficiosa

De esta manera, los 337 casos que se diagnosticaron con el cribado hubieran tenido, en su mayoría, un buen desenlace de todos modos y no hubieran incluido lactantes con los peores desenlaces posibles. Y, por supuesto, el cribado hubiera captado algunos neuroblastomas que habrían desaparecido naturalmente. Sin el cribado, nadie nunca hubiese sabido que estos tumores existieron; con el cribado, este exceso de diagnósticos transformó a los lactantes afectados en pacientes, que luego fueron expuestos a daños innecesarios asociados con el tratamiento.

Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad

Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad. (presiona para agrandar)

Además, los resultados alentadores de estudios pequeños que motivaron el cribado en todo Japón se habían analizado inicialmente teniendo en cuenta el tiempo de supervivencia a partir de la fecha de diagnóstico del neuroblastoma, y no el tiempo de supervivencia a partir de la fecha de nacimiento. Esto es importante porque el hecho de diagnosticar una enfermedad de manera más temprana no hace automáticamente que los pacientes vivan más tiempo, solo viven más con el «rótulo» de la enfermedad. Para decirlo con otras palabras, la supervivencia parece ser mayor porque el «reloj de la enfermedad» se pone en marcha antes.

Este es un ejemplo de otra clase de sesgo conocido como «sesgo de adelanto del diagnóstico», que se puede corregir al analizar los resultados por la fecha de nacimiento en lugar de la edad al momento del diagnóstico.

En cambio, cuando se obtuvo evidencia científica imparcial de los ensayos clínicos realizados en Canadá y Alemania, que incluyeron alrededor de tres millones de niños, los investigadores no pudieron detectar beneficio alguno del cribado, pero sí daños evidentes.[7]  Entre estos daños estaban las operaciones y la quimioterapia no justificadas, que pueden tener graves efectos indeseables. A la luz de estos datos, en 2004 se decidió abandonar el cribado de lactantes para el neuroblastoma. En tanto, los lactantes de Nueva Gales del Sur en Australia se salvaron en gran medida del cribado para el neuroblastoma, que se había planificado en los años ochenta después de los alentadores estudios japoneses iniciales.

Como se mencionó, los resultados japoneses mostraron una supervivencia más prolongada a partir de la fecha de diagnóstico para los lactantes sometidos a cribado, pero no había analizado la supervivencia a partir de la fecha de nacimiento. Entonces, intervino un especialista australiano y volvió a analizar los resultados japoneses a partir de las fechas de nacimiento de los lactantes en lugar de las fechas de diagnóstico. Este análisis no mostró ninguna diferencia en las tasas de supervivencia de los lactantes sometidos y no sometidos a cribado. Esto convenció a las autoridades de Nueva Gales del Sur para que abandonaran el programa de cribado; de ese modo, se salvó a los lactantes de daños innecesarios y al servicio de salud de gastos igualmente innecesarios.

 

  • Ichalmers

    Replace ‘fiveyear’ by ‘five-year’

    ? link from ‘(see above)’.

    • Douglas Badenoch

      Done (see above removed because it refers to the same page)